מהו לחץ דם "גבוה מידי"? עיון בתוצאות מחקר חדש וחשוב + כשלי הדיווח (!) של מדור הבריאות ב-ynet

אמלק: מחקר חדש מראה עדויות לכך שהרף הקיים של לחץ דם סיסטולי של 140 (בבני 50 ומעלה, עם עוד סייגים) הוא גבוה מידי, ועדיף להוריד אותו מתחת ל- 120. המחקר שפורסם היום (2015-09-11). המחקר היה אמור להסתיים רק בשנת 2018-2017, אך בשל התוצאות המאד מובהקות – הוחלט להפסיק את הניסוי בהקדם ולהוציא (בקרוב) הנחיות חדשות לגבי טיפול רפואי באנשים בעלי לחץ דם גבוה.

וגם – הסיקור של המחקר ב- ynet אינו מדייק (בלשון המעטה), בתיאור הביצוע והתוצאות החשובות של המחקר.

למה אני בכלל כותב על הנושא

לפני שעות מספר פורסמה כתבה ב-ynet תחת הכותרת ממצאים מדאיגים: לחץ הדם ה"תקין" המקובל – גבוה מדי ומסוכן. מצד אחד הכתבה פורסמה בטיקר החדשות של ווינט, מה שיוצר את הרושם שמדובר במשהו חשוב. מצד שני, היות ונתקלתי בעבר בכתבות לא מדוייקות ב ynet (ראו לדוגמא את הפוסט שכתבתי בזמנו: טענה מטעה בווינט – "התאורה בחדר השינה מגבירה הסיכון לסרטן שד ב- 40%"), התעוררה בי דאגה לגבי האם הדיווח היה מדוייק מספיק לתוצאות המחקר.

מצד שלישי, היות ומדובר בנושא חשוב, החלטתי שאני רוצה לדעת מהם באמת החדשות (ויש חדשות). אי לכך, אני אתחיל בלדווח בקצרה על המימצאים, ואז אתן ביקורת לכתבה שפורסמה בווינט.

מחקר SPRINT על לחץ דם – במה מדובר?

התיאור שאני מביא מתבסס על הפרטים מאתר האינטרנט של SPRINT (ביחד עם הפירסומים שלהם על מבנה המחקר, וגם הכתבה האינפורמטיבית שפורסמה ב NY times).

במהלך שנת 2010 התחילו ניסוי בשם SPRINT. והנה תירגום לעברית של מטרת הניסוי (כפי שמופיעה באתר האינטרנט שלהם):

SPRINT הוא מחקר אשר ממומן על ידי ה- NIH [שזה National Institutes of Health, שימו לב שזו אינה חברת תרופות], במטרה לענות על השאלה הבאה: "האם הורדה של לחץ דם תפחית את הסיכון של מחלות לב וכליות, שבץ, או ירידה בזיכרון וחשיבה הקשורים בגיל?"
לחץ דם גבוה היא סיבה מובילה למוות ונכות בארה"ב וברחבי העולם. יותר מ- 60% מהאנשים מעל גיל 65 יש לחץ דם גבוה, ומספרם הולך ועולה.

כ- 9,361 משתתפים גוייסו למחקר על פני 102 מרכזים ברחבי ארה"ב (ופוארטו ריקו). המשתתפים היו בני 50 ומעלה, עם לחץ דם סיסטולי ממוצע של מעל ל-130, אשר אובחנו כבעלי סיכון למחלת לב או כליות, או בני למעלה מ- 75 שנים. המשתתפים היו במעקב תקופתי וזכו לקבל טיפול תרופתי במטרה להוריד את רמות לחץ הדם הסיסטולי שלהם (לחץ הדם שמופעל על כלי הדם כאשר הלב מתכווץ). ההחלטה לגבי אופן הטיפול בוצעה לפי האלגוריתם שמתואר בתרשים הזרימה שמופיע כאן.

המשתתפים חולקו (באופן אקראי!) לשתי קבוצות לפי מה יהיה ערך המטרה של לחץ הדם הסיסטולי (אשר, כאמור, יושג דרך טיפול תרופתי להורדת לחץ דם): (1) הקבוצה הראשונה שאפה למטרה של 120 (נמוך מהרמות המומלצות הרגילות), (2) והשניה שאפה למטרה של לחץ דם סיסטולי של 140 (הרף שנחשב עד כה לסטנדרטי בספרות הרפואית, ואף היו שטענו 150!). מה שרצו לבדוק זה את כמות האנשים שיסבלו מהתקפי לב, שבץ, תמותה (ועוד כמה דברים לא נעימים), בין שתי קבוצות הטיפול.

המחקר התחיל את גיוס החולים בין השנים 2010 ל- 2013 והמעקב ופירסום תוצאות המחקר היו צפויות לשנת 2018 (לפי מה שפורסם כאן). אך בשל תוצאות הביניים המובהקות, הוחלט להפסיק את המחקר. מההודעה לעיתונות, התוצאות שאנו יודעים עליהן הן שמטופלים שהוכוונו ללחץ דם של מתחת ל-120 היו בעלי סיכון נמוך בשליש ללקות בהתקף לב, כשל לב או שבץ, ובעלי סיכון נמוך ברבע למות.

חשוב להדגיש שמנהלי המחקר (ספציפית, Dr. Reboussin) אף אמרו שאנשים בעלי לחץ דם גבוה לא צריכים להיכנס לפאניקה (המלצה טובה באופן כללי, אני משער). ושאין להם צורך למהר ולבקש מרופאים לבצע שינוי בתרופות היות ולחץ דם גבוה נותן את אותותיו באופן איטי. "אף אחד אינו נמצא בסכנה מידית", כך הם כתבו.

לסיום אציין שכדי לוודא שאכן מה שנכתב באתר האינטרנט של הניסוי נכון, אפשר למצוא תיעוד של המחקר גם באתר החשוב, clinicaltrials.gov (הנה קישור לתיעוד שלהם של הניסוי), וגם באתר של NIH (דוגמא להודעה לעיתונות שלהם בנושא). כמו כן, שימו לב שכל מה שידוע לנו על תוצאות המחקר זה מה שפורסם בהודעה לעיתונות. בשביל הסקת מסקנות אחראית, רצוי להמתין לאחר שהמאמר יפורסם בעיתון מדעי הנתון לביקורת עמיתים. אידיאלית, המסקנות יהיו יותר אמינות ככל שיהיו ניסויים/נתונים נוספים שיתמכו בתוצאות המחקר הנוכחי, אשר יבוצעו במקומות שונים ושיטות אחרות.

אז איפה YNET פישלו?

לצערי בדיווח של ynet היו מספר שגיאות חשובות בדיווח. אתייחס רק לדיווח על המחקר, ולא על המשך הכתבה (אשר מדבר על לחץ דם באופן כללי, נושא בו אין לי ידע). נתחיל:

1. שגיאה בתיאור התוצאות: תקציר הכתבה שגוי(!)

בתקציר הכתבה נכתב:

מחקר חדש שפורסם היום, שנתיים מוקדם מהצפוי, מגלה כי לחץ הדם הנחשב תקין היום – 120/80 הוא גבוה מדי וגרם ככל הנראה למיליוני מקרי מוות ברחבי העולם.

זה לא מה שנתגלה במאמר! המאמר השווה מטופלים שהורידו את לחץ הדם שלהם לרמה של 120 (ומטה) לעומת כאלה שהורידו אותו לרמה של 140 (ומטה). המחקר גילה שמי שלחץ הדם שלו כוון לרמה של 140 היה בסיכון גבוה יותר (למחלות לב, ומוות) מאשר האנשים שהשתייכו לקבוצת המטרה של 120. מכאן שאין עדות לכך ש- 120/80 הוא גבוה מידי, אלא ש- 140 הוא גבוה מידי!

2. תיאור חלקי של מבנה הניסוי

בכתבה נכתב שהנבדקים "חולקו לשתי קבוצות".

אבל הם לא סתם חולקו לשתי קבוצות, הם חולקו באקראי לשתי קבוצות (!). ניסוי SPRINT הוא ניסוי קליני עם הקצאה אקראית לשתי קבוצות הטיפול. במילים אחרות, מדובר בניסוי בעל יכולת להביא למסקנות של סיבתיות בין התערבות (איזה תרופות נותנים לאנשים) ולתוצאות קליניות (כמה מהם חולים/מתים). זה בניגוד לניסוי תצפיתי, שלא תמיד מאפשר לבצע סוג כזה של הסקה. התעלמות בכתבה ממבנה הניסוי מקשה להפריד בין הניסוי עליו אנו מדברים כעת (שהוא עם אלפי נבדקים, ב-100 מרכזים רפואיים, עם תיכנון סטטיסטי קפדני של אופן איסוף הנתונים והדרך להפיק מהם מסקנות), לעומת מחקרים תצפיתיים רבים, אשר היכולת להסיק מתוצאותיהן על סיבתיות היא הרבה יותר מוגבלת.

3. מחסור בהרגעת הציבור ומתן הקשר לתוצאות

הכתבה שפורסמה ב NY times הקפידו להסתיים במילות הרגעה:

People with high blood pressure should not panic, Dr. Reboussin said. They do not need rush to their doctors asking to suddenly change medications. High blood pressure takes its toll slowly.

“No one is in imminent danger here,” Dr. Reboussin said.

בעוד שהכתבה לא כותבת זאת בשום מקום – מה שעלול להוביל לחולים מודאגים שילחיצו את הרופאים שלהם לקבל טיפול אגרסיבי שלא בהכרח יהיה טוב להם. כנראה שמה שצריך זה לקרוא לעומק את אסטרטגיית הטיפול שבוצעה במחקר ולנסות להתאים אותה לחולה באופן אחראי. ואולי אף עדיף לחכות עד שהניסוי יפורסם במלואו באיזה ג'ורנל מוביל, ולקרוא את ההמלצות שיינתנו שם.

4. מחסור במתן הקשר (וסייגים) לתוצאות

לרוב מאמרים מדעיים מסתיימים בכתיבה של הסייגים של המחקר (תיאור מיגבלות האוכלוסיה, ההסקה ממנה, וכו'). במקרה שלפנינו עוד לא פורסם המאמר האקדמי אלא רק הודעה לעיתונות מטעם גוף המחקר, ולכן זו דרישה קצת מוגזמת מכתב לזהות את כל המיגבלות של המחקר. ובכל זאת, רצוי לכתוב לכל הפחות שזה המצב (שאנחנו עוד לא יודעים את כל מיגבלות המחקר, היות ותוצאותיו עדיין לא פורסמו בג'ורנל עם ביקורת עמיתים). כל מה שאנחנו באמת יודעים זה שהיה ניסוי קליני, ושעצרו אותו עם ההכרזה שבוצעה. אנחנו לא יודעים מה היו התוצאות המדוייקות. זה אומר שלקהילה המדעית עדיין לא הייתה אפשרות לבדוק את תוצאות המחקר ולהגיב במקרה ובוצעו בו שגיאות.

בנוסף, כתב מנוסה יכול לתמצת חלק מהסייגים המתבקשים. הנה כמה דוגמאות לסייגים כאלו:

1. הניסוי בוצע על אוכלוסיות מסויימות (אמריקאים, בגיל מסויים, עם לחץ דם גבוה קיים, סיכון למחלות לב, או אנשים מעל גיל 75). זה אומר שהיכולת להכליל מקבוצת המחקר הזו לאוכלוסיות אחרות דורשת עוד הנחות (שאינן בהכרח מתקיימות). יכול להיות שתוצאות המחקר לא יהיו בהכרח נכונות לבני 35 עם בעיות לחץ דם (וגם לא ברור מהמחקר בדיוק מצבם של בני 50 עם לחץ דם תקין).
2. צריך לראות איך התוצאות משתלבות עם ההרגלים השונים של הנבדקים (עישון, משקל עודף, וכו'), כמו גם לראות את תופעות הלוואי של הטיפולים התרופתיים. בקיצור – יש שלל גורמים שיש להתייחס אליהם כאשר מגיעים להסיק מהמחקר הספציפי הזה לאדם/חולה מסויים. ואת ההתייחסות הזו צריך לבצע רופא מוסמך.
3. בניסוי בדקו שאיפה להורדת לחץ דם באמצעות תרופות מסויימות. אילו תוצאות היו מתקבלות דרך שימוש בשינוי הרגלי תזונה/חיים? האם האפקט היה נשמר או משתנה?
4. שאלה שעולה (קרדיט מגיע לידידי עמית גל וגם ליעקב ריטוב), היא האם הניסוי תוכנן כך שידעו באיזה נקודות בזמן יעצרו ויבדקו את מצב המטופלים (שהרי הניסוי תוכנן להסתיים בעוד שנתיים, מה היו כללי העצירה המדוייקים?). פרט כזה, אם מבוצע שלא כשורה, עלול להוביל למסקנה שגויה (לסטטיסטיקאים שבינינו: ייתכן ולא בוצע פה תיקון להשוואות מרובות, בהינתן שהם הסתכלו על הנתונים לאורך איסופם על פני השנים. במקרה כזה, היה צריך לבצע מבחן סטטיסטי מתאים, שמבלי פרטים נוספים לא ברור האם בוצע או לא).

4. היעדר תיאור של הגורמים המממנים של המחקר

הכתבה שפורסמה לא מציינת מי מימן את המחקר. במקרה הזה מדובר ב NIH, גוף בריאות ציבורי של ארה"ב. זהו פריט מידע מאד חשוב, בין השאר, כדי לשפוט את מידת האמון שאנו רוכשים לתוצאות הניסוי. אם, לדוגמא, היינו מגלים שהמחקר מומן על ידי חברות התרופות, ייתכן והיינו חושדים שהם חיבלו בתיכנון הניסוי כדי לקבל תוצאות שיובילו ליותר מכירות של תרופות. למרות שעדיין זה ייתכן גם בניסוי של גוף ממשלתי, בכל זאת אין עדויות לאינטרס כלכלי שיוביל לסוג כזה של התערבות (פלילית) בתוצאות.

5. היעדר בקישור לשם המחקר, החוקרים, או קישור לאתר המחקר

למחקר הזה יש שם, SPRINT. ויש להם אתר אינטרנט מאד יפה ומפורט: www.sprinttrial.org.

מדוע הכתבה לא נתנה קישור לאתר? או להודעות העיתונות שהם פירסמו (בעיתונים פופולאריים ומדעיים)?

זה היה מאפשר לקוראים המתעניינים למצוא מידע נוסף, ולוודא את הדיוק של מה שנכתב בכתבה. כרגע, הייתי צריך להצליב את פרטי התיאור שהופיעו בכתבה עם חיפושי גוגל, ולקוות שהגעתי למחקר הנכון (שבמקרה הזה, מאד סביר שכך הדבר).

מה שמאד מצער זה שבהסתכלות על התגובות ב YNET לכתבה, רוב המגיבים טוענים שהם לא סומכים על המחקר (כי בטח מימנו אותו חברות התרופות, והרי תמיד המדע מגלה משהו ואז את ההופכי לו). אבל דווקא המקרה שלפנינו הוא דוגמא לסוג המחקרים שנמצאים בפיסגת הפירמידה של מחקרים שאפשר לסמוך עליהם. חבל שדווקא בדיווח על תוצאה חשובה כזו התגובה של קהל המגיבים היא של חוסר אמון כל כך קיצוני…

(עידכון, כתבה על המחקר התפרסמה גם בהארץ. הקורא החרוץ מוזמן להשוות אילו מהביקורת שנכתבו על Ynet תקפות גם להארץ)

כרגיל, אשמח לתגובות (והפניות לשגויות נוספות במאמר הזה, או אחרים).